申請書質問事項 2024.06.112025.07.09 目次 Personal Information 1 Personal Information 2 Country/Region of Origin (Nationality) 出身国/地域（国籍） Travel Information Travel Companions Information Previous U.S. Travel Information Address and Phone Information Passport Information / パスポート情報 Present Work/Education/Training Information / 現在の仕事/教育/研修情報 Security and Background: Part 1 Security and Background: Part 2 Security and Background: Part 3 Security and Background: Part 4 Security and Background: Part 5 Additional Point of Contact Information Personal Information 1 Q1-1.Have you ever used other names (i.e., maiden, religious, professional, alias, etc.)? Q1-1.他の名前（旧姓、宗教名、職業名、別名など）を使用したことがありますか？ Yes / はいNo / いいえ (1)Your full name / あなたのフルネーム Q1-2.Do you have a telecode that represents your name? Q1-2.あなたの名前を表すテレコードはありますか? Yes / はいNo / いいえ Q1-3.Marital status Q1-3.性別 Man / 男性Woman / 女性 Q1-4.Date of Birth Q1-4.生年月日 Q1-5.Place of Birth Q1-5.出生地 Personal Information 2 Country/Region of Origin (Nationality) 出身国/地域（国籍） Q2-1.Do you hold or have you held any nationality other than the one indicated above on nationality? Q2-1.上記の国籍以外の国籍を現在または過去に保有していますか？ Yes / はいNo / いいえ Q2-2.Are you a permanent resident of a country/region other than your country/region of origin (nationality) indicated above? Q2-2.上記の出身国（国籍）以外の国/地域に永住していますか？ Yes / はいNo / いいえ Q2-3 (1)National Identification Number / 国民識別番号Does Not Apply / 該当なし (2)U.S. Social Security Number / 米国社会保障番号Does Not Apply / 該当なし (3)U.S. Taxpayer ID Number / 米国納税者番号Does Not Apply / 適用外 Next / 次へ Travel Information Q3-1.Purpose of Trip to the U.S. ： ACADEMIC OR LANGUAGE STUDENT Q3-1.渡米の目的 : 学業または語学留学 Yes / はいNo / いいえ Q3-2.Have you made specific travel plans? Q3-2.あなたは具体的な旅行の計画を立てましたか？ Yes / はいNo / いいえ Q3-3 (1)Intended Date of Arriva：到着予定日 (2)Intended Length of Stay in U.S：米国滞在期間 (3)Address Where You Will Stay in the U.S. 滞在先住所 (4)Person/Entity Paying for Your Trip：Other Person / 旅行代金をお支払いいただく方：その他の方 Yes / はいNo / いいえ ※If "Yes", Provide the following information / 「はい」の場合、以下の情報をご提供ください (4-1)name / 名前 (4-2)phone number / 電話番号 (4-3)e-mail address / メルアド (4-4)Relationship to You / あなたとの関係 Q3-4.Is the address of the party paying for your trip the same as your Home or Mailing Address? Q3-4.旅行代金を支払う人の住所は、あなたの自宅住所または郵送先住所と同じですか? Yes / はいNo / いいえ ※If "No", Provide the following information / 「いいえ」の場合、以下の情報をご提供ください (1)Address of person paying for the trip / 旅行代金を支払う方の住所 Back / 戻るNext / 次へ Travel Companions Information Q4-1.Persons traveling with you Q4-1.あなたと一緒に旅行する方はおりますか？ Yes / はいNo / いいえ Q4-2.Are there other persons traveling with you? Q4-2.他に一緒に旅行する人はいますか？ Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Previous U.S. Travel Information Q5-1.Have you ever been in the U.S.? Q5-1.あなたは、米国に行ったことがありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q5-2.Have you ever been issued a U.S. Visa? Q5-2.あなたは今まで米国のビザを取得したことがありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q5-3.Have you ever been refused a U.S. Visa, or been refused admission to the United States, or withdrawn your application for admission at the port of entry? Q5-3.米国のビザの発給を拒否されたり、米国への入国を拒否されたり、入国港で入国申請を取り下げられたりしたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q5-4.Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security through the Electronic System for Travel Authorization (ESTA)? Q5-4.電子渡航認証システム（ESTA）を通じて国土安全保障省から渡航認証を拒否されたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q5-5.Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States Citizenship and Immigration Services? Q5-5.あなたに代わって米国市民権・移民局に移民請願書を提出した人はいますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Address and Phone Information Q6-1.Home Address Q6-1.自宅住所 Q6-2.［Mailing Address］Is your Mailing Address the same as your Home Address? Q6-2.［郵送先住所］郵送先住所は自宅住所と同じですか？ Yes / はいNo / いいえ ※If "No", Provide the following information / 「いいえ」の場合、以下の情報をご提供ください (1)Mailing Address / 郵送先住所 Q6-3.Phone Q6-3.電話番号 (1)Primary Phone Number / 代表電話番号 (2)Secondary Phone Number / 副電話番号 (3)Have you used any other phone numbers in the last five years? / 過去5年間に他の電話番号を使用したことがありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q6-4.Email Address Q6-4.メールアドレス Q6-5.［Social Media］Do you have a social media presence? Select from the list below each social media platform you have used within the last five years. In the space next to the platform’s name, enter the username or handle you have used on that platform. Please do not provide your passwords. If you have used more than one platform or more than one username or handle on a single platform, click the 'Add Another' button to list each one separately. If you have not used any of the listed social media platforms in the last five years, select 'None.' Q6-5.［ソーシャルメディア］ソーシャルメディアを利用していますか？ 過去5年間に使用したソーシャル メディア プラットフォームを以下のリストから選択します。プラットフォーム名の横のスペースに、そのプラットフォームで使用したユーザー名またはハンドルを入力します。パスワードは入力しないでください。複数のプラットフォームを使用した場合、または1つのプラットフォームで複数のユーザー名またはハンドルを使用した場合は、[別の追加] ボタンをクリックして、それぞれを個別にリストします。過去 5 年間にリストされているソーシャル メディア プラットフォームをいずれも使用していない場合は、[なし] を選択します。 (1)SNSなしFacebookYouTubeInstagramTikTokX (1)platform’s name (2)SNSなしFacebookYouTubeInstagramTikTokX (2)platform’s name (3)SNSなしFacebookYouTubeInstagramTikTokX (3)platform’s name (4)SNSなしFacebookYouTubeInstagramTikTokX (4)platform’s name (5)SNSなしFacebookYouTubeInstagramTikTokX (5)platform’s name Q6-6.Do you wish to provide information about your presence on any other websites or applications you have used within the last five years to create or share content (photos, videos, status updates, etc.)? Q6-6.過去 5 年以内にコンテンツ (写真、ビデオ、ステータス更新など) を作成または共有するために使用した他の Web サイトまたはアプリケーションでの自分の存在に関する情報を提供したいですか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Passport Information / パスポート情報 Q7-1.Have you ever lost a passport or had one stolen? Q7-1.あなたはパスポートを紛失したことや盗難にあったことはありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q7-2.U.S. Point of Contact Information Q7-2.米国連絡先情報 (1)Contact Person or Organization in the United States / 米国内の担当者または組織 ■Contact Person / 担当者名 (1)Surnames / 名字 (2)Given Names / 名前 (3)Organization Name / 学校名 (4)Relationship to You / あなたとの関係 (5)Address of Point of Contact / 連絡先住所 (6)Phone Number of Point of Contact / 連絡先の電話番号 Q7-3.Family Information: Relatives Q7-3.家族情報: 親族 Father's Full Name and Date of Birth / 父親のフルネームと生年月日 (1)Father's Full Name / 父親のフルネーム (2)Father's Date of Birth / 父親の生年月日 (3)Is your father in the U.S.? / 父親は米国にいますか？ Yes / はいNo / いいえ Mother's Full Name and Date of Birth / 母親のフルネームと生年月日 (1)Mother's Full Name / 母親のフルネーム (2)Mother's Date of Birth / 母親の生年月日 (3)Is your mother in the U.S.? / 母親は米国にいますか？ Yes / はいNo / いいえ Q7-4.Do you have any immediate relatives, not including parents, in the United States? Q7-4.両親以外の近親者が米国にいますか? Yes / はいNo / いいえ Q7-5.Do you have any other relatives in the United States? Q7-5.アメリカに他に親戚はいますか？ Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Present Work/Education/Training Information / 現在の仕事/教育/研修情報 Q8-1 (1)Primary Occupation / 主な職業 (2)Present Employer or School Name / 現在の勤務先または学校名 (3)Present employer or school address / 現在の勤務先または学校の住所 (4)Start Date / 入学年月日 (5)Monthly Income in Local Currency (if employed) / 現地通貨での月収（雇用されている場合） (6)Briefly describe your duties / 業務内容を簡単にご記入ください。 Q8-2.Were you previously employed? Q8-2.以前に雇用された経験はありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q8-3.Have you attended any educational institutions at a secondary level or above? Q8-3.中等教育以上の教育機関に通ったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q8-4.Do you belong to a clan or tribe? Q8-4.あなたはクランかトライブに属していますか？ Yes / はいNo / いいえ Q8-5.Have you traveled to any countries/regions within the last five years? Q8-5.過去5年以内にいずれかの国/地域に旅行したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q8-6.Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or charitable organization? Q8-6.専門的、社会的、または慈善的な組織に所属したり、貢献したり、働いたりしたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q8-7.Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, biological, or chemical experience? Q8-7.銃器、爆発物、核、生物、化学などの専門的なスキルやトレーニングをお持ちですか? Yes / はいNo / いいえ Q8-8.Have you ever served in the military? Q8-8.軍に従事していたことはありますか？ Yes / はいNo / いいえ Q8-9.Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit, vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization? Q8-9.準軍事組織、自警団、反政府勢力、ゲリラグループ、または反乱組織に所属、参加、または関わったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Security and Background: Part 1 Q9-1.Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable diseases of public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and other diseases as determined by the Department of Health and Human Q9-1.公衆衛生上重要な伝染病にかかっていますか？（公衆衛生上重要な伝染病には、軟性下疳、淋病、鼠径部肉芽腫、伝染性ハンセン病、性病性リンパ肉芽腫、伝染期梅毒、活動性結核、および保健福祉省が定めるその他の疾患が含まれます。） Yes / はいNo / いいえ Q9-2.Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of yourself or others? Q9-2.あなた自身または他人の安全や福祉に脅威を与える、または与える可能性のある精神的または身体的障害がありますか? Yes / はいNo / いいえ Q9-3.Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Q9-3.あなたは薬物乱用者または中毒者ですか、あるいは過去にそうだったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Security and Background: Part 2 Q10-1.Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a pardon, amnesty, or other similar action? Q10-1.恩赦、大赦、またはその他の類似の措置の対象であるにもかかわらず、何らかの犯罪または犯罪行為で逮捕されたり、有罪判決を受けたりしたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q10-2.Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances? Q10-2.規制薬物に関する法律に違反したこと、または違反を共謀したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q10-3.Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years? Q10-3.あなたは売春や違法な商業的売春行為に従事するために米国に来ていますか、あるいは過去 10 年以内に売春や売春婦の斡旋に従事したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q10-4.Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering? Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States? Q10-4.マネーロンダリングに関与したことがありますか、または関与しようとしていますか? 米国内または米国外で人身売買犯罪を犯したこと、または共謀したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q10-5.Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States or outside the United States? Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States and have you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities? Q10-5.米国内または米国外で重大な人身売買犯罪を犯した、または犯そうと共謀した個人を故意に幇助、教唆、支援、または共謀したことがありますか? あなたは米国内または米国外で人身売買犯罪を犯した、または犯そうと共謀した個人の配偶者、息子、または娘であり、過去 5 年以内に人身売買活動から故意に利益を得たことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Security and Background: Part 3 Q11-1.Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while in the United States? Q11-1.米国滞在中にスパイ活動、破壊活動、輸出管理違反、またはその他の違法行為に従事するつもりですか? Yes / はいNo / いいえ Q11-2.Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever engaged in terrorist activities? Q11-2.米国滞在中にテロ活動に参加しようとしていますか、あるいはこれまでにテロ活動に参加したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-3.Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations? Q11-3.テロリストやテロ組織に資金援助やその他の支援を行ったことがありますか、あるいは行うつもりがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-4.Are you a member or representative of a terrorist organization? Q11-4.あなたはテロ組織のメンバーまたは代表者ですか? Yes / はいNo / いいえ Q11-5.Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations, in the last five years? Q11-5.あなたは、過去 5 年間にテロリストまたはテロ組織への資金援助やその他の支援の提供を含むテロ活動に従事した個人の配偶者、息子、または娘ですか? Yes / はいNo / いいえ Q11-6.Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide? Q11-6.大量虐殺を命令、扇動、実行、支援、あるいは参加したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-7.Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture? Q11-7.拷問を実行、命令、扇動、支援、あるいはその他の形で参加したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-8.Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence? Q11-8.あなたは、法外な殺人、政治的な殺人、またはその他の暴力行為を実行、命令、扇動、支援、または参加したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-9.Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? Q11-9.子ども兵士の募集や使用に関わったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-10.Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time, particularly severe violations of religious freedom? Q11-10.政府職員として勤務中に、宗教の自由に対する特に重大な侵害に責任を負ったり、直接実行したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-11.Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free will? Q11-11.あなたは、女性の自由意志に反して中絶を強制したり、男性または女性の自由意志に反して不妊手術を強制したりする人口管理の確立または施行に直接関わったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q11-12.Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily tissue? Q11-12.あなたはこれまで、人間の臓器や身体組織の強制移植に直接関わったことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Security and Background: Part 4 Q12-1.Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? Q12-1.詐欺、故意の虚偽表示、またはその他の違法な手段により、ビザ、米国への入国、またはその他の米国移民特典を取得しようとしたり、他の人が取得するのを支援したりしたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q12-2.Have you ever been removed or deported from any country? Q12-2.これまでにどこかの国から追放または国外追放されたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Security and Background: Part 5 Q13-1.Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S. court? Q13-1.米国の裁判所によって法的親権を与えられた人物から、米国外にいる米国市民の子供の親権を差し控えたことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q13-2.Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Q13-2.米国で法律や規則に違反して投票したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Q13-3.Have you ever renounced United States citizenship for the purposes of avoiding taxation? Q13-3.課税を回避する目的で米国市民権を放棄したことがありますか? Yes / はいNo / いいえ Back / 戻るNext / 次へ Additional Point of Contact Information Q14.NOTE: You have indicated that you will be studying in some capacity while in the United States. List at least two contacts in your country of residence who can verify the information that you have provided on this application. Do not list immediate family members or other relatives. Postal office box numbers are unacceptable. Q14.注意: 米国滞在中に何らかの形で勉強する予定であることは明記されています。この申請書に記載した情報を確認できる、居住国での連絡先を少なくとも 2 名記載してください。近親者やその他の親戚は記載しないでください。私書箱番号は受け付けられません。 Back / 戻る ∧ to Page top
